Акушерские парезы и параличи


aktualnie-problemi-postroeniya-v-rossii-informacionnogo-obshestva.html
aktualnie-problemi-povisheniya-effektivnosti-gosudarstvennogo-finansovogo-kontrolya.html

Акушерские парезы и параличи новорожденных - разнообразные по локализации и течению двигательные нарушения, возникшие вследствие повреждения периферического мотонейрона при патологическом течении родов. Наиболее часто поражение локализуется в области плечевого сплетения. Однако могут пострадать корешки, образующие нервы плечевого сплетения, и спинной мозг.

Частота травматического поражения периферической нервной системы в родах составляет в среднем 2 на 1000 новорожденных.

Патогенез.Периферические парезы и параличи рук наблюдаются преимущественно у детей с большой массой, родившихся в ягодичном или ножном предлежании. Одной из главных причин травмы плечевого плетения являются акушерские манипуляпии, оказываемые при запрокидывании рук плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Одновременная тракция и ротация головки плода при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к травме плечевого плетения, натяжению корешков нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга над поперечными отростками позвонков, иногда - к их отрыву от спинного мозга. Сильная тракция за туловище при фиксированной головке также может быть причиной сочетанной травмы плечевого плетения и шейного отдела спинного мозга. В 95% случаев акушерские парезы и параличи возникают на фоне внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного. В этих условиях спинной мозг и периферическая нервная система особенно чувствительны к травме.

Патоморфологиявключает периневральные, мелкоточечные кровоизлияния в нервные стволы, корешки и спинной мозг. Вторичные нарушения в виде дегенерации нервных волокон обусловлены разрывом оболочки нерва, сдавлением нервных стволов гематомой и реактивным отеком. В тяжелых случаях наблюдается полный разрыв нервов, образующих плечевое сплетение, отрыв корешков от спинного мозга, повреждение вещества спинного мозга. Реактивное разрастание соединительной ткани вокруг нервных стволов создает серьезные препятствия для их регенерации.

Клиническая картинаакушерских парезов рук зависит от локализации повреждения.

Верхний, проксимальный тип акушерского пареза (Эрба-Дюшенна) -развивается при повреждении верхнего первичного пучка плечевого сплетения или С5-С6 корешков спинного мозга; встречается наиболее часто и сопровождается нарушением функции проксимального отдела руки (слайд). Поражаются мышцы, отводящие плечо, ротирующие(поворачивающие) его кнаружи, поднимающие выше горизонтального уровня, сгибатели и супинаторы предплечья (дельтовидная; плечевая; плечелучевая; двуглавая; надостная; большая круглая; малая круглая; супинатор). Мышечный тонус в паретичной руке снижен. Рука ребенка приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании, голова наклонена к больному плечу, плечо опущено. Рефлекс с двуглавой мышцы не вызывается. Активные движения отсутствуют или ограничены в плечевом и локтевом суставах, ослаблено тыльное сгибание кисти, движения в пальцах сохранены. На стороне паралича не вызывается ладонно-ротовой рефлекс; рефлекс Моро, хватательный рефлекс ослаблены. Если удерживать ребенка горизонтально лицом вниз или лицом вверх, то паретичная рука свисает. В результате приведения и внутренней ротации плеча образуется более выраженная и удлиненная борозда между плечом и грудной клеткой - симптом «кукольной руки». Он выражен незначительно или отсутствует при легком парезе. Установка плеча в положении приведения и внутренней ротации является причиной формирования внутриротаторной мышечной контрактуры. Постоянное положение предплечья в состоянии пронации способствует развитию пронаторной контрактуры. При тяжелой форме наблюдается подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие резкого снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав.



Проксимальный парез Эрба-Дюшенна слева у ребенка 5 мес. Симптом «кукольной руки»

Проксимальный парез Эрба-Дюшенна справа у девочки 5 лет

Чувствительные нарушения у новорожденных и грудных детей выявить трудно, однако снижение реакции при нанесении болевых раздражений или, наоборот, выраженная гиперестезия( повышение чувствительности) косвенно свидетельствуют о наличии расстройств чувствительности. Верхний тип акушерского пареза может сочетаться с травмой добавочного нерва. В этих случаях наряду с парезом руки наблюдается кривошея, лопатка отстает от позвоночника. Следует помнить, что кривошея может быть также результатом травмы грудиноключично-сосцевидной мышцы в родах. При ягодичном предлежании плода и затрудненном выведении плечиков в ряде случаев происходит надрыв, а иногда и полный разрыв мышцы с кровоизлиянием в нее. В острый период на месте кровоизлияния пальпируется уплотнение различной формы и величины. В дальнейшем очаг кровоизлияния прорастает соединительной тканью, и мышца укорачивается. Выраженность кривошеи может быть различной - от легкой, которая компенсируется в первые месяцы жизни, особенно при рано начатом лечении, до тяжелой, требующей оперативного вмешательства.




akti-oficialnogo-yuridicheskogo-tolkovaniya.html
akti-organov-mestnogo-samoupravleniya.html
akti-pravitelstva-respubliki-belarus.html
akti-prezidenta-respubliki-belarus.html
akti-primeneniya-norm-prava-ponyatie-i-vidi.html
ч     PR.RU™